Poruchy nálady (Afektivní poruchy)
Souhrnně je možno říci, že základní psychopatologickou poruchou těchto skupin je patická nálada.
Základními diagnostickými příznaky jsou časné ranní probuzení, ranní pessima nálady, sucidální tendence a sklony.
Onemocnění se projevuje v chorobných fázích. Bez dostatečných a psychologicky pochopitelných příčin se může u nemocného střídat syndrom depresivní a syndrom manický, nejčastěji po období zdraví. Neléčené epizody trvají v průměru 4 – 6 měsíců, některé ale jen několik dnů, vzácně i jen několik hodin, jiné i roky. Vedle psychické symptomatiky je vždy přítomna symptomatiky somatickovegetativní, která může v klinickém obraze někdy i dominovat. Některý nemocný má fáze často, jiný zřídka, často i jen jednou za život.
U těžké deprese hrozí nebezpečí realizace suicidních tendencí. Chorobné fáze mají sklon ke spontánní únavě. Začátek onemocnění se nejčastěji projevuje mezi 20. a 35. rokem. Mimo chorobné fáze je většina postižených úplně nebo skoro zdravá. Asi u 10 – 20% nemocných dochází k chronifikaci onemocnění. Nemoc postihuje asi 1% obyvatelstva.
Z klinického hlediska rozeznáváme zejména bipolární typ se střídáním epizod depresivních a manických a unipolární typ s fázickým nebo periodickým výskytem jen epizod depresivních nebo jen manických.
Klinický obraz
Klinický obraz je možno souhrnně popsat syndromem depresivním a syndromem manickým.
Syndrom depresivní
Psychické příznaky č Hlavním příznakem je patická depresivní nálada bez dostatečných psychologicky pochopitelných důvodů, která má silný vliv na veškerou psychiku nemocného. Pacient je smutný, stísněný, plačtivý, úzkostný, někdy zcela apatický. Ztratil schopnost se radovat, je pesimistický, ztratil sebedůvěru a sebevědomí, je nerozhodný, náchylný k sebeponižování a sebeobviňování, budoucnost vidí pouze beznadějně. Někdy má depersonalizační pocity (že nese své utrpení lhostejně, že se ostatní změnili atd.). Celkový vzhled nemocného odpovídá jeho utrpení. V tváři má beznaděj nebo úzkost, má ochablé držení těla. Motorická a mimická aktivita je snížena (někdy není schopen ani pláče), někdy dochází až k stuporu. Je-li velká úzkost, může vést ke zvýšené motorické aktivitě, až k agitaci.
Vrcholná úzkost může přejít v těžkou poruchu jednání, v němž se může nemocný dopustit agrese vůči sobě nebo okolí. Velké zoufalství a mikromanické bludy mohou skončit tzv. rozšířenou sebevraždou (nemocný zabije své nejbližší i sebe, aby je ušetřil hrozného osudu, který na ně v jeho představě čeká).
Řeč je tichá,pomalá, někdy až mutismus. Duševní pochody jsou utlumeny. Nemocný hůře chápe, pomalu vybavuje, myšlení je jednotvárné, týká se skoro výhradně vlastního utrpení. Někdy vzniká až dojem pseudodemence, zejména u starších lidí. Po vyléčení je intelektová aktivita opět intaktní. Patická nálada dá někdy vzniknout bludům, nejčastěji jde o bludy autoakuzační (je hříšník, je lhář, vše zkazil, zničil apod.) Někdy jde až o bludy pseudomegalomanické, např. ahasverismus (za trest bude věčně žít a trpět), nebo o bludy hypochondrické.
Mohou se objevit i persekuční bludy (bude stíhán nebo popraven, přitom má vědomí zaslouženosti a viny), iluze a verbálně sluchové halucinace, jejichž obsah navazuje na motivaci primárně patické nálady. Mohou být přítomny i obsese a fobie. U drtivé většiny depresí jsou přítomny sebevražedné myšlenky a tendence. Nebezpečí realizace suicidia je značné a nemocní většinou tyto tendence disimulují.
Příznaky somatické a vegetativníč Dostavuje se ztráta chuti k jídlu, úbytek na váze, dyspeptické potíže, zácpa, poruchy spánku, sucho v ústech, úbytek sexuální apetence.
Nejdůležitější symptomy pro diagnózu maniodepresivního onemocnění (bipolární afektivní poruchy a depresivní epizody se somatickým syndromem zejména) lze shrnoutč
v Neodůvodněná smutná nálada se sebevražednými myšlenkami
v Ranní pesimum obtíží (u 70% nemocných), večer pocit určité úlevy
v Poruchy spánku (rychlé usínání, ale časné buzení – v 80% kolem 2. – 3. hodiny ranní)
Podle kvantity a kvality některých syndromů základního depresivního onemocnění lze vyčlenit tyto syndromy č
a) Depresivní syndrom anxiózní č Je přítomen strach, který je často provázen mikromanickými bludy, nebo je úzkost nemotivovaná a bez obsahu. Úzkost je často promítána do určité orgánové oblasti. Místa fokalizace jsou č hrdlo, hrudník, epigastrium, břicho, genitál, někdy celé tělo. Při úzkostném neklidu nemocní nevydrží na místě, naříkají, pláčí, hledají pomoc vždy hrozí raptus. Jindy vede úzkost k rozpakům (bezradné pohyby, okusování nehtů, mnutí rukou, přešlapování apod.)
b) Depresivní syndrom agitovaný č Úzkost se stupňuje v psychomotorickou agitovanost a může dojít k raptu (při kterém pacient křičí, vrhá se na zem, může být agresivní).
c) Depresivní syndrom stuporosní č V popředí je útlum tělesných i duševních funkcí, ochablé držení těla, smutný výraz. Pacient může upadnout až do úplné nehybnosti, odmítá jídlo, někdy se pomočuje.
d) Depresivní syndrom delirantní č V popředí je výskyt mikromanických bludů, někdy spolu s verbálně sluchovými halucinacemi.
e) Depresivní syndrom vegetativní č Žádný depresivní syndrom není bez somatické a vegetativní symptomatiky. Ta je někdy vůbec v popředí, nemocný nadřazuje tyto symptomy depresivní náladě, popřípadě depresi vůbec neprožívá. Pro tyto projevy se ustálil pojem larvované deprese, to je somaticko – vegetativního ekvivalentu depresivní epizody. Může se projevovat monosymptomaticky pod obrazem únavy, nespavosti, impotence, hypochondrie, depersonalizace, obsese, fobie. Nebo častěji polysymptomaticky v podobě potíží v oblasti gastrointestinální, kardiovaskulární, urogenitální nebo jako různé coennestopatie a sympatalagie (obličeje, jazyka, páteřní artralgie, bolesti zubů a dalších orgánů). Tyto projevy mohou předcházet rozvinutí typické fáze deprese, nebo se pouze v této somaticko – vegetativní podobě mohou během života opakovat.
Syndrom manický
Tento syndrom je pravým opakem deprese. Vedoucím příznakem je rozjařenost, nadměrně dobrá nálada, která je neodůvodněná psychologicko srozumitelnými motivy. Duševní činnost je zrychlená, ulehčená, sebevědomí je vysoké, je neunavitelný, nezdolný a padají všechny zábrany. Nemocný málo spí,nebo nespí vůbec, do všeho zasahuje, všechno zlepšuje, utrácí, nakupuje, nereálně plánuje, má zvýšené libido, dopouští se excesů v pití, erotice.
Zvýšené sebevědomí a podnikavost vzbuzuje často nevoli a nemocný pak na kritiku reaguje rezonérstvím až kveluracemi.
Bludy jsou někdy naznačeny, jsou prchavé, měnlivé. Jsou to často jen nápady a nikoli skutečné bludy. Mívají zejména megalomanický a persekuční obsah. Myšlení je někdy tak rychlé, že řeč nestačí vyjádřit vše a stává se nesouvislou. Jde o tzv. překotné myšlení (myšlenkový trysk). V některých případech nemocný křičí do ochraptění, rozbíjí předměty, znečišťuje se, leze po zemi.
Příznaky somaticko – vegetativní č Nemocný vypadá při tomto syndromu, zvláště při jeho počátku fyzicky omládlý, má pružné držení těla, pohyby jsou čilé. Má široké zornice, oči lesklé, puls zrychlený, má velkou chuť k jídlu, ale na jídlo nemá čas. Spánek je krátký, libido bývá zvýšené.
Rozlišujeme tyto manické syndromy č
a) Manický syndrom rezonantní č převládá expanzivní nálada, arogance, nespokojenost a agresivita.
b) Manický syndrom kverulatorní a paranoidní č Vystupuje odveta proti domnělým křivdám nebo podezíravost a vztahovačnost.
c) Manický syndrom reformační a invertorní č Převažuje tendence opravovat společnost a navrhovat povrchní vynálezy.
d) Jiné symptomy a syndromy č U tzv. mania acutissima je v popředí nezkrotná činnost,zuřivost, křik, neklid a agrese. Výkřiky jsou inkoherentní, vzniká dojem delirantního stavu, ale o obluzené vědomí nejde. U tzv. mánie zmatené, konfusní je v popředí pseudoinkoherentní myšlení, a proto nemocný působí dojmem zmatenosti.
Bipolární afektivní porucha
Základním rysem je střídání fází, jak depresivních, tak manických po různě dlouhých intervalech zdraví (remisích). Epizody se mohou projevovat v podobě různých shora uvedených syndromů. Pro tento typ svědčí výskyt alespoň jedné fáze mánie nebo hypománie. Poměr výskytu manických a depresivních fází je rozmanitý, většinou převažují depresivní. Touto formou trpí stejně muži i ženy, ale ženy mají větší počet fází, především depresivních. Onemocnění začíná ve věku 20 – 35 let, ale může začít i u dětí a ve vysokém věku. Průměrná doba trvání fáze je kolem 4,5 měsíce, ale variabilita je značná - od několika hodin po několik let. Léčba fáze zkracuje. S věkem obvykle vzrůstá frekvence fází, jejich délka a remise se zkracují.
Začátek fází bývá pozvolný, často v podobě vegetativních příznaků, jindy náhlý. Ústup potíží je nejčastěji stupňovitým zlepšováním, někdy však nastává náhlým zlomem. Většina fází přichází spontánně, asi 20% po psychogenní traumatizaci, asi 6% po somatogenní provokaci, nejčastěji infekční povahy. Fáze jsou „načasované“, mají svoji dynamiku. Od určitého období nastupují autosanační pochody, takže i většina neléčených fází končí uzdravením. Dlouhotrvající fáze, (nad 6 měsíců) mají vzbuzovat podezření na organické onemocnění CNS (atrofie, tumor, apod.).
Průběh onemocnění během života může být velmi variabilní. Obecně lze vyčlenit tyto formy průběhu č
a) Alternativní forma č Střídání obou fází v nepravidelném odstupu.
b) Cirkulární forma č Obě fáze se střídají naprosto pravidelně s intervalem remise.
c) Forma „a“ double č Vystřídají se obě fáze hned po sobě a pak je remise.
Prognóza bipolární poruchy
Délku trvání jednotlivé depresivní fáze negativně ovlivňují č hypochondrie, velká denní fluktuace symptomů, depersonalizace, neurotické rysy osobnosti. Kratší trvání fáze bývá spojeno s rychlým nástupem, autoakuzacemi, nemotivovanou depresivní náladou.
Prognóza jednotlivé fáze je příznivá. Celého onemocnění již méně příznivá. U většiny nemocných dochází k recidivám, zejména v klimakteriu a v involuci vůbec. Podle některých statistik jen 17% nemocných s bipolárním typem onemocnění má spontánní remisi pod dobu pěti let a více. Od jedné fáze k další uplyne v průměru 31 měsíců. U 10% - 20% nemocných dochází k chronifikaci – buď dojde k trvalému střídání fází bez remisí nebo přetrvává depresivně neurostranické residium.
Rekurentní depresivní porucha (dříve fázická, periodická endogenní deprese, fázická mánie)
Je charakterizována výlučným opakováním fází jednoho druhu,v naprosté převaze depresivních. Obraz je dán různými, výše popsanými syndromy, často může nemoc probíhat pod příznaky tzv. larvované deprese.
Monopolárních forem je asi dvakrát více než bipolárních, onemocnění začíná později, kolem 35 let. Délka remise převažuje nad délkami fází, délka fáze bývá o málo delší než u bipolární formy. Asi 60% nemocných může mít jen jednu fázi za život, asi 37% má jednu nebo dvě fáze. Od jedné fáze k další uplyne v průměru 50 měsíců. Celkový počet fází je ve srovnání s bipolárním typem menší, ale tendence ke zkracování remisí a prodlužování délky fází též existuje. Prognóza jednotlivé nekomplikované fáze je opět příznivá, celého onemocnění méně příznivá. Je tendence k recidivám i po mnoholeté remisi. Asi 44% nemocných tohoto typu může mít spontánní úpravu po dobu pěti i více let. V klimaxu a involuci může dojít k chronifikaci depresivní fáze. Jde pak často o obraz depresivně neurostranického residua, za nepříznivých exogenních okolností, u nevyrovnaných osobností apod.
Pozn.: Dříve diagnostikovaná involuční deprese nyní z MKN 10 (mezinárodní klasifikace nemocí 10) zmizela, protože již dlouho byla řazena k maniodepresivnímu onemocnění pro mnoho společných faktorů.
Vleklé poruchy nálady
Jsou to vleklé a obvykle kolísavé poruchy nálad, které nejsou natolik vážné, aby mohly být popsány jako manické či depresivní fáze. Protože trvají nepřetržitě po řadu let a někdy i většinu dospělého života nemocného, mají za následek přece jenom omezení možností a schopností postiženého. Někdy se u těchto jedinců vyskytne i pravá maniodepresivní porucha. Výsledky rodinných studií ukazují, že vleklé afektivní poruchy jsou geneticky příbuzné s poruchami nálady a že reagují na podobnou léčbu.
Cyklothymie
Je to vleklé nestálost nálady, která zahrnuje četná období mírné deprese a mírné elace( opakování psychických stavů deprese a veselosti). Žádné období s narušenou náladou není však dostatečně dlouhé nebo závažné, aby splňovalo kritéria pro bipolární afektivní poruchu.
Dysthymie
Je to chronicky depresivní nálada, která nesplňuje kritéria pro mírnou nebo těžší depresivní poruchu. Ani pokud jde o závažnost, ani pokud jde o trvání jednotlivých fází. Nemocní mohou mít období, kdy se cítí dobře, ale po většinu času jsou unaveni a depresivní. Všechno pro ně vyžaduje úsilí a z ničeho nemají opravdovou radost. Dysthymie má mnoho společného s klasickým pojmem depresivní neurózy či neurotické deprese. Obvykle začíná v rané dospělosti a trvá léta, někdy celoživotně.
Diferenciální diagnóza
Diferenciální diagnóza je diagnóza, která stanoví několik možných chorob na základě určitých symptomů nemocného. Teprve z těchto vybraných nemocí se vybere ta skutečná a určí se správná léčba onemocnění.
Deprese jako symptom se vyskytuje u četných poruch a při diferenciální diagnóze je třeba myslet na celou řadu onemocnění č
a) Depresivní neuróza č U depresivní neurózy je nálada odklonitelná, nemocný vyhledává pomoc, poměr k životu je kladný, pesimum obtíží je nejčastěji k večeru.
b) Psychopatie č Hyperthymní se mohou jevit jako manické fáze, hypothymní jako depresivní fáze, thymolabilní jako bipolární střídání fází. Všem je společné, že jejich jednoznačné nebo střídavé náladové nastavení je celoživotním emočním založením a symptomy nedosahují klinické intenzity. Psychopatie je vlastně soubor povahových odchylek v psychice jedince, které vedou k vývoji trvalých abnormálních patologických rysů osobnosti a které se projevují nepřiměřeným chováním. Psychopatie se projevuje poruchami vůle, charakteru a poruchami v citové oblasti. Má mnoho projevů, od neškodného podivínství až k násilnému antisociálnímu chování. Na vzniku psychopatie se podílejí dědičné vlivy, sociální prostředí, výchova a neobjasněné biochemické pochody v mozku.
c) Reaktivní deprese č U té je srozumitelná psychogenní motivace, návaznost ne reálnou událost, zážitek, který je během onemocnění stále zpracováván. Pesimum obtíží je pravidelně k večeru a je to především porucha usínání (u kterékoli formy maniodepresivity je tomu zpravidla naopak). Někdy z počátku je problém diagnózy tam, kde fáze deprese začala exogenní událostí.
d) Schizofrenie č Schizofrenie je těžká psychóza., rozdvojení nebo rozštěpení osobnosti. Základem je separace intelektuálních a emočních funkcí. Je charakterizována poruchou identity, myšlení, vnímání, jednání, emocí a vůle. Nemocný trpí halucinacemi a přeludy. Ztrácí kontakt s realitou a v jeho myšlení se objevují bludy. Může být agresivní, jindy naopak netečný. Izoluje se ve svém vlastním světě. Dochází u něho k rozpadu logického myšlení, k poruchám řeči a ve slovní zásobě se objevují nelogismy. Citový život se ztrácí a klesá i zájem o práci, studium, rodinu,…Diferenciální diagnóza je proti schizofrennímu stuporu. Jsou navíc typické poruchy myšlení a emotivity, obraz je bohatší na katatonní projevy než u deprese. Schizofrenie je ve stavu amentního syndromu. U tzv. zmatené mánie nejde o pravou inkoherenci, ale o myšlenkový trysk, který pacient nestačí vyjádřit verbální produkcí. Proti schizofrenii paranoidní odlišujeme delirantní syndrom depresivní, který sice má též bludy eventuálně sluchové halucinace, ale jejich obsah má základní depresivní vztah ke stísněné náladě, resp., obsah depresivní nálady je dotvářen bludy. Kromě toho chybí další typické schizofrenní poruchy. Někdy, především při prvních chorobných projevech v životě nejsme schopni poznat, zda jde o schizofrenii nebo poruchu nálady, a pak rozhodne další průběh nemoci a odpověď na léčbu.
e) Symptomatická deprese č Vznikne při organických chorobách mozku a jiných orgánů, při intoxikacích, infekčních chorobách, při užívání některých léků. Klinický obraz se většinou neliší od depresivních poruch, odpověď na léčbu není tak dobrá nebo chybí vůbec. Je třeba pátrat po etiologii depresivního syndromu. Je třeba odlišovat i rozladěnou, mrzutou depresi u epilepsie. Nesmí se zaměnit ani depresivní nebo manický obraz při paralytické demenci – zde rozhodne zornicový a likvorologický nález. Nesmí uniknout ani mozkové nádory. Deprese s úbytkem na váze může nastávat i při zhoubných nádorech pankreatu, plic a především zažívacího traktu.
f) Existuje i normální smutek po náhlých tragédiích nebo při vleklém utrpení. Zde nejde o patický stav, i když intenzita smutku je velká. Zůstává však dobře uchována základní adaptace k potřebám života.
Poznámky
Psychopatologie č Věda zabývající se poruchami osobnosti, příznaky duševních chorob a jejich klasifikací
Suicidium č Sebevražda, záměrné zabití sebe sama, dobrovolné ukončení života obvykle jako reakce na tíživou situaci často spojenou se ztrátou smyslu života.
Apatie č Pokles nebo absence citového vztahu k okolí
Depersonalizace č Psychický stav sebeodcizení a odosobnění.
Mikromanie č Chorobné přesvědčení o vlastní méněcennosti.
Autoakusace č Sebeobviňování, častý příznak neurózy nebo psychózy.
Obsedantní chování č Nutkavé chování. Porucha chování, která postiženého nutí opakovaně provádět určité úkony či kontrolovat, co vykonal.
Raptus č Běsnění, Výbuch zuřivosti zaměřený na okolí nebo na sebe sama, často součást duševních poruch.
Megalomanie čChorobné přeceňování vlastních zásluh a významu své osoby. Přehnané přesvědčení o vlastní dokonalosti.
Paranoidní osobnost č Osobnost vyznačující se nedůvěřivostí, snadnou zranitelností a citovou vztahovačností. Domnělým křivdám se brání útočností.
Trauma čÚraz, poranění nebo náhlá zevní událost vedou k:
a) k poškození orgánů nebo tkání (rány, zlomeniny, popáleniny)
b) k poškození psychickému (duševní úraz).
Psychogenní čVznikající z psychických podnětů, psychicky podmíněný.
Somatogenní čTělesného původu.
Fluktuace pozornosti čStřídání silné a slabé pozornosti. Odklon a návrat k témuž vnímanému objektu nebo situaci.
Deprese čSníženost, potlačenost nebo skleslost. Porucha nálady vyznačující se smutkem, strachem a zpomalením psychických funkcí. V důsledku přidruženého pocitu bezútěšnosti a pesimistických fantazií o budoucnosti může deprese v krajním případě vyústit v sebevražedný pokus.
Tumor č Tumor je nádor, novotvar nebo jakékoli zvětšení určité části těla různého původu.
Atrofie č Zmenšení orgánu nebo tkáně původně normální velikosti na podkladě zmenšení nebo snížení počtu jeho buněk.
Mánie č a) komplex projevů psychózy, který se projevuje změnami nálad, euforií, neklidem,
mnohomluvností, zvýšenou dráždivostí, hlučností a nadměrnou sebedůvěrou.
b) fáze maniodepresivity
Stupor č Stupor je chorobný stav charakterizovaný setrváváním ve strnulých často nepřirozených a nepohodlných polohách, ve kterých postižený minimálně reaguje na podněty zvenčí. Toto onemocnění provází řadu psychických onemocnění.
Agitace č Agitace je chorobný motorický neklid s bezúčelným pobíháním pacienta.
Mutismus č Mutismus je neschopnost mluvení. Příčinnou mutismu může být psychická porucha (neuróza, psychóza, duševní trauma) nebo infekční onemocnění.
Pseudodemence č Pseudodemence je nepravá demence, podmíněná hysterickou zábranou v užívání rozumových schopností.
Intaktní č Nedotčený, neporušený, nepoškozený.
Kvelurant č Ten, kdo si stále na něco stěžuje nebo se často z malicherných důvodů soudí. Je to stály nespokojenec a malicherný intrikán.
Inkoherence č Rozklad, rozpad nebo nedostatek souvislosti a soudržnosti.
Delirace č Třeštění, blouznění, pomatenost.
Delirium č Blouznění a zmatenost spojená s halucinacemi a neklidem. Je to jedna z poruch vědomí. Vzniká při stavech působících na centrální nervový systém (horečka, úžeh, otrava).
Recidiva č Recidiva je opakování chorobného stavu nebo jeho nové vzplanutí (tuberkulóza, vředové choroby žaludku, infekce močových cest).
Fobie č Fobie je chorobný strach prožívaný jako úzkost. Má svůj předmět na nějž je vázán (osoba, zvíře, situace, věc nebo jev) a podle nějž je pojmenován (antropofobie č strach z lidí, agorafobie č strach z velkých otevřených prostorů a klaustrofobie č strach z malých uzavřených prostorů).
Disimulace č Disimulace je popírání nebo zatajování nemoci.
Dyspepsie č Dyspepsie je souhrnné označení pro soubor trávicích obtíží vyskytujících se u různých chorob trávicího traktu, ale i jiných orgánů.
Anxiozita č Anxiozita je stav, při kterém dochází k častým nebo déletrvajícím prožitkům úzkosti. Je to příznak duševní poruchy.
Epigastrium č Nadbřišek.
Gastrointestinální č Týkající se trávicí soustavy.
Artralgie č Bolest kloubů, při jejich postižení nebo při systémové reakci.
Klimakterium č přechod u ženy.
Amence č Zmatenost nebo duševní zaostalost.
Etiologie č Nauka o zevních a vnitřních příčinách nemoci.
Pankreas č Slinivka břišní
Patický č Citový, podložený emocemi nebo z citového hnutí vykonaný.
Excesivní č Přesahující míru, nadměrný, přílišný.
Rezonér č Reflektuje události děje a často je nositelem autorových názorů.
Konfudovat č Směšovat, smísit, splétat, mást.
Autosanační č Ozdravující, uzdravující vlastní silou nebo vlastními prostředky.
Pesimismus č Životní postoj a názor, který od budoucnosti nečeká nic dobrého.
Variabilita č Měnlivost, rozptýlenost, proměnlivost, rozmanitost.
Apetence č Konkrétní pohybová aktivita předcházející vlastnímu pudovému jednání.
Involuce č Úbytek a zánik biologických funkcí i morfologických struktur vlivem přirozených změn v organismu.
Elace č Homologie (podobnost, shodnost).
Motorický č Motorický typ člověka je typ člověka, jehož duševní činnosti jsou podporovány svalově hybnou soustavou a jehož motorická paměť je podporována vjemy pohybového ústrojí.
Expanzivní č Zaměřený na výbojné rozšiřování vlivu nebo území. (vlivný, rozpínavý).
Hypománie č Lehčí forma mánie.
PŘIDEJTE SVŮJ REFERÁT
Tisknout -
Poslat(@) -
Uložit->Moje referáty -
Přidat referát